Las bolsas grasas palpebrales inferiores son las causantes del aspecto de cansancio y el motivo de consulta por envejecimiento de la región periorbitaria más frecuente en Cirugía Estética después del exceso de piel en párpados superiores. La operación de las bosas grasas se denomina Blefaroplastia Inferior.

 ETIOLOGÍA DE LAS BOLSAS

Existen diferentes teorías intentan explicar el origen de las bolsas grasas prominentes.

1. La primera teoría se basa en que el septum orbitario se vuelve laxo con el paso del tiempo y permite la herniación de la grasa orbitaria.
2. La segunda teoría sostiene que el globo ocular desciende con la edad debido también a una progresiva laxitud en sus elementos de soporte, principalmente el ligamento de Lockwood; lo que presionaría la grasa orbitaria en dirección inferior, obligándola a desplazarse hacia delante.
3. Una teoría más reciente basada en estudios con RM, sostiene que tanto el volumen de la cavidad orbitaria como el volumen de la grasa orbitaria aumentan con la edad. Así queda establecido que con el paso del tiempo el volumen orbitario aumenta, sobre todo a expensas de la grasa orbitaria, entre 3,5-4 ml. Estudios forenses sobre el envejecimiento de los tejidos orbitarios contradicen la crencia de que el envejecimiento produce atrofia grasa en la cavidad orbitaria, apoyando esta teoría.
4. Una cuarta teoría se basa en que genéticamente existe una disparidad (continente-contenido) entre la cavidad orbitaria y el volumen de grasa orbitaria, siendo este mayor de lo normal. Esto explicaría el hecho de que las bolsas palpebrales tienen un carácter hereditario y con frecuencia se presentan en adultos jóvenes, siendo común que afecte a varios miembros de una misma familia.

  En resumen estas teorias no se contradicen entre si, sino que todas explican de alguna forma el proceso de envejecimiento de la región orbitaria y contribuyen al conocimiento del origen de las bolsas grasas palpebrales y por tanto nos ayudan para poder llegar al tratamiento más consecuente.

EVALUACIÓN PREOPERATORIA

   Es fundamental una buena exploración en la consulta para obtener el mejor resultado quirúrgico. Así habrá que valorar cuatro aspectos en el párpado inferior: bolsas grasas, el exceso de piel, el surco nasoyugal y/o palpebromalar y el canto externo.

1. Bolsas grasas. En cuanto al exceso de grasa podemos clasificar las bolsas palpebrales en tres grados: leves (hasta 0,7 ml de grasa por párpado), moderadas (0,8-1,2 ml) y severas (más de 1,2 ml de grasa por párpado).
2. Exceso piel. En caso de existir laxitud es aconsejable resecar de forma prudente una pequeña cantidad de piel para eliminar las pequeñas arrugas palpebrales o evitar que aparezcan por falta de retracción de la piel después de eliminar las bolsas.
3. Surco nasoyugal (ojeras). Hay casos en que las bolsas se asocian con unas ojeras pronunciadas que deberían tratarse para conseguir un rejuvenecimiento completo del párpado inferior. Con el envejecimiento se produce un retroceso del reborde orbitario y de los tejidos blandos faciales que se manifiesta por un aumento de la esclera inferior visible (scleral show), protusión de la bolsa grasa interna y aumento del surco de la lágrima.
4. Canto externo. Si por razones congénitas o secundaria a intervenciones anteriores el ojo tiene una inclinación anómala realizaremos una cantopexia.

TÉCNICA PERSONAL  

Basándome en los últimos conocimientos sobre la anatomía y fisiología del envejecimiento de la región periorbitaria y en la experiencia de numerosos cirujanos plásticos, recomiendo la siguiente pauta:

1. Abordaje transconjuntival: para evitar el traumatismo del músculo orbicular y de esta forma las posibles complicaciones derivadas de su manipulación (más edema e inflamación postoperatoria, ectropion, exposición escleral, ojo seco, eversión, parpadeos involuntarios, lacrimeo, ojo redondo, etc...).  Este abordaje permite tanto la resección de la grasa como la reposición o el delizamiento inferior de la misma. Para ello utilizo el separador transconjuntival de De la Plaza que permite un excelente campo operatorio al traccionar de la conjuntiva, facilita la protusión de la grasa al ejercer una leve presión sobre el globo ocular y protege la córnea al estar aislado con teflón.                                                                                                                                                                                                                                                                            
2. Resección grasa: razonable y justa, dependiendo del grado de las bolsas y en los volumenes anteriormente citados. Para medir la cantidad de grasa a extirpar se puede introducir la grasa extraida en una jeringa de 2 ml y comparar los volumenes de los dos párpados.                                                                                                                                                                                           En el caso de la imágen superior izquierda se resecaron 1,4 cc por párpado, lo que corresponde a unas bolsas grasas severas. En el caso de la imágen de la derecha se extirparon 0,7 cc por párpado, lo que corresponde a unas bolsas leves.                                                                                                                                                   
3. Resección cutánea: cuando exista laxitud respetando la totalidad del músculo orbicular. Hacemos un despegamiento amplio de la interfase cutáneo-muscular; con ello mejoramos las arrugas palpebrales y en muchos casos se mejora la ojera o surco naso-yugal. La resección cutánea debe ser prudente para no provocar retracción palpebral.                                                                      No recomendamos tratamientos con peeling químico ni láser sobre la piel palpebral porque el difícil control de la cicatrización hace imprevisible las complicaciones.                                                   
4. Corrección de la ojera: Bien con un injerto graso en el surco nasoyugal en posición suborbicular o con deslizamiento inferior de la grasa con desinserción del ligamento órbito-malar.                      No soy partidaria de la inyección de materiales de relleno permanentes en la región nasoyugal y/o palpebromalar por no estar probada su total seguridad y haber estudios que describen problemas causados por materiales aloplásticos.                                                                         
5. Cantopexia: cuando haya una posición anómala del canto externo.